caisse d'assurance maladie

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Les bases du système de la caisse d'assurance maladie :

La convention de la caisse d'assurance maladie :

° La convention de la caisse d'assurance maladie est un accord conclu entre la sécurité sociale de la caisse d'assurance maladie, les syndicats de chacune des professions médicales et le gouvernement. on distingue 2 grandes groupe de médecins :

 * Medecins du secteur conventionné de la caisse d'assurance maladie  qui adhérent à la convention de la caisse d'assurance maladie, divisés en 2 catégories : 

       - secteur 1 : application stricte des tarifs conventionnels de la caisse d'assurance maladie

       - secteur 2 : dépassement autorisés ("conventionné honoraires libres" et conventionné DP - dépassement d'honoraires)

 * Médecon du secteur non conventionné qui n'adhérent pas à la convention de la caisse d'assurance maladie et qui fixe leurs honoraires librement. La sécurité sociale effectuera, dans ce cas, des remboursements sur la base du tarif de convention de la caisse d'assurance maladie.

La CCAM : classification commune des actes médicaux par la caisse d'assurance maladie

www.ccam.sante.fr ou www.ameli.fr 

La CCAM est une nomenclauture des actes techniques réalisés par des médecins instaurée le 31 mars 2005

La CCAM constitue une liste d'actes codés, communes aux secteurs public et privé. Elle est destiné à décrire plus précisément chaque acte, à servir de base à une juste rémunération de l'acte en secteur libéral et à l'allocation des ressources aux établissements.

La liste des codes comprend environ 1 500 en médecine de ville. Aux milliers de code affinés correspondent 15 codes regroupement. Seuls les codes regroupement sont communiqués dans le cadre des transmission E.D.I (échange des données informatisés), décomptes clients, factures des établissements hospitaliers ou clinique.

Le ticket modérateur :

Il s'agit de la part des dépenses de santé qui est laissé à la charge de l'assuré en réference de la base de remboursement du Régime Obligatoire. Le TM est fixé en pourcentage de la base de remboursement du Régime Obligatoire de la caisse d'assurance maladie.

TM = Base de Remboursement du RO - remboursement du RO

Dans certain cas, les assurés peuvent bénéficier d'une d'exonération du ticket modérateur par la caisse d'assurance maladie .

Leurs soins et frais  médicaux sont prise encharge à 100% sur la base et dans la limite des tarifs du Régime Obligatoire, par la Caisse Assurance Maladie.

Cas d'exonération du ticket modérateur par la caisse d'assurance maladie :

- assuré titulaires d'une rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle dont le taux est au moins égal à 60%, d'une pension d'invalidité attribué par l'assurance maladie ou d'une retraite substituée à une pension d'invalidité

- femme enceintes : qu'elle soit assurée sociale ou ayant droit, la femme enceinte bénéficie de la prise en charge à 100% sur la base et la limite des traifs de la S.sociale, de l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examen laboratoire, hospitalisation, qu'ils soient ou non en rapport avec la grosees, à partir du 1er jour au 6ème 6 de la grossesse, jusqu'à 12 jours après la date réelle de l'accouchement

- personne en affection de longue durée selon les modalités définies par le code de la sécurité sociale de la caisse d'assurance maladie .

Pour en savoir plus sur les cas d'exonération :

http://www.ameli.fr/assurés/soins-et-remboursements/ce-qui-est-a-votre-charge/le ticket-moderateur

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